首都圏における心不全/心アミロイドーシスの病診連携の課題

今回は、オンライン専門医相談サービス「E-コンサル」で心不全/心アミロイドーシス専門医グループとして全国の先生方からの相談に回答協力をいただいている、順天堂大学大学院医学研究科循環器内科学講座 准教授 末永 祐哉先生に、首都圏エリアにおける心不全、心アミロイドーシス診療連携に関する現状と課題について伺いました。

目次

• 多数の大学病院が林立する首都圏ならではの病診連携の課題

• 順天堂大学医学部附属病院における心アミロイドーシス診療の現状と課題

• 心アミロイドーシスにおける病診連携を推進する上でのE-コンサルの役割

多数の大学病院が林立する首都圏ならではの病診連携の課題

——末永先生のご専門を教えてください。

専門は心不全です。順天堂大学医学部附属病院では心不全外来を担当しており、特に左室駆出率が低下している心不全の患者さんや、特殊な心筋症の患者さんを外来で多く診ております。そのような患者さんについては薬物治療が複雑になっていることが多いため、個々の患者さんの合った治療に調整するのが私たち専門医の役割です。

——大学が位置する東京都は大学病院が林立するエリアです。都市圏における心不全診療連携の課題を教えてください。

首都圏には大学病院が多数あるからこそ、プライマリーケア医の先生たちとの連携が複雑化してしまっていると感じています。地域に大学病院がひとつしかない地域であれば、自ずとその大学病院との連携が必要になりますから、紹介先や相談先に迷うことは少ないのではないでしょうか。

都内は選択肢が多すぎて、どのような患者さんをどの病院に紹介するべきか、明確になっていない点が問題ではないかと考えています。実際のところ、私たちもプライマリーケアの先生たちがどのように紹介先を決めていらっしゃるのかは明確にはわかっておりません。

——都内の先生たちには、大学や所属されている先生ごとに「こういった患者さんはあの先生に」といった共通認識はあるのでしょうか。

それも定かではありません。たとえば移植のように特殊な施設でなければできないものであれば話は変わってきます。ですが一般的な心筋症や心不全については大学病院であれば対応できない検査はないと考えてよいでしょう。サルコイドーシスの診断時に必要なPET-CTといったように特殊な機器を使った検査が必要な疾患になると、検査できる大学病院は限られてくるとは思いますが、プライマリーケアの先生方にとって疾患毎に特定の大学の特定の医師が紐づいている、という事はないのではないでしょうか。

——病診連携を推進するために取り組んでいることはありますか？

御開業の先生方を含むプライマリーケアの先生方にお越しいただき講演会を開催するなど、病診連携を進めるための取り組みは行っています。ただプライマリーケアの先生たちはお忙しく、足を運んでいただくのも大変なことです。どのようにすれば、コミュニケーションが取れるのだろうかと思案しております。

順天堂大学医学部附属病院における心アミロイドーシス診療の現状と課題

——心アミロイドーシスの患者さんはどのような経緯で受診されていますか。

心アミロイドーシスの患者さんは年間に新規で10-12例ほどいらっしゃいます。心不全の患者さんの中で、心アミロイドーシスの疑いがあるという理由で紹介されてくるケースが多い傾向です。心エコーなどで、心アミロイドーシスである可能性を疑われ、診断に結びつく患者さんが多い印象です。

——心アミロイドーシスは早期発見、早期治療の重要性が叫ばれています。循環器を専門とする先生からは比較的早期の段階で紹介されているのでしょうか。また、プライマリーケアの先生についてはいかがでしょうか。

そうですね。循環器の先生からは早い段階でご紹介いただいています。当院がタファミジス認定施設になっており、私が認定処方医ですので治療を担当します。こちらで検査をして確定診断後、タファミジスの処方の判断と治療開始して、紹介元にお戻しするという流れです。

プライマリーケアの先生については、早期発見、紹介はまだまだこれからといったところでしょうか。心不全全般にいえることですが、プライマリーケアの先生と大学病院の繋がりが希薄であるが故に、紹介しにくい、どこに紹介すればよいのかわからないといった課題があるかと思います。

——プライマリーケアの先生からのご紹介で印象に残っている症例はありますか？

とあるご開業されている先生から比較的早い段階で心アミロイドーシス疑いの患者さんをご紹介いただきました。その患者さんは、息苦しさがあり心不全を起こしていまして、利尿薬を投与したところいったんは症状が治まりました。ところが先生は患者さんが改善しているにもかかわらず、その原因疾患として心アミロイドーシスを疑い「精査をお願いしたい」ということで当院にご紹介くださいました。すると心アミロイドーシスの診断となりまして。あの先生がなぜ疑えたのかというのは私も把握はしておりませんが、プライマリーケアの先生でも、疑いの段階で早期にご紹介いただくことで、早期診断につながるという一例だと思います。

——プライマリーケアの先生たちは、どのような基準で専門施設への紹介すべきかを判断すればよいのでしょうか。

心エコーができるのであれば、心不全患者さんでかつ心エコーで左室肥大が認められたら紹介していただければと思います。心エコーが難しいようであれば12誘導心電図で左室肥大があればそれで十分かと思います。先ほどの症例のように、利尿薬で改善がみられた心不全でも原因がわからない場合はもちろんご紹介いただければとおもいます。心不全には往々にして「治療が可能な」心筋症が基礎疾患として潜んでいる事がありますので、心不全症状が改善してもそこで終わらず、是非一度ご紹介いただけると幸いです。ご紹介いただく場合、毎週月曜日の午前または午後に心不全外来を行っておりますので、そちらまでご紹介いただけると助かりますが、その他の曜日でも、事前に当院の地域連携室にご連絡いただければ問題ありません。また、患者さんがご来院できるのであれば、居住エリア等は問いません。

心アミロイドーシスにおける病診連携を推進する上でのE-コンサルの役割

——現在、E-コンサルの心不全／心アミロイドーシス専門医チームとして、末永先生にもご協力いただいていますが、率直にどのように感じておられますか？

匿名だからこそ、気軽な質問が多い点が良いなと感じています。気軽に質問していただいているのがわかるので、こちらも気負うことなくショートアンサーでお答えできます。

逆に、もっと踏み込んだこともご相談いただいてもいいように感じています。画像のやりとりも安心してできるそうなので、過去の治療歴などのカルテ情報や心電図、心エコー画像などもいただけると、より具体的な回答もできるかと思います。

この地域であればどこに紹介すればいいか、また私達の施設または心不全外来で受け入れが可能か、などの具体的なご相談も遠慮なくいただければと思っています。

——最後にE-コンサルを使ってみようと思われている先生方へのメッセージをお願いします！

E-コンサルは「答えづらそうだな」「聞きにくいな」といった質問でも気軽に投稿できるプラットフォームです。気負うことなく是非ご質問いただけると幸いです。質問をお待ちしています！

お話を伺った先生

順天堂大学大学院医学研究科 循環器内科学講座 准教授
末永 祐哉 先生

- 日本循環器学会認定循環器専門医
- ビンダケル認定処方医
- 日本循環器学会（学術委員会-日本循環器研究コンソーシアムワーキンググループ委員、基本法・5 ヵ年計画検討委員会 － 臨床・基礎研究の強化サブワーキンググループ委員、学術委員会協力員、基本法・5 ヵ年計画検討委員会 － 予防・国民への啓発サブワーキンググループ委員、認定試験部会委員、ガイドライン部会幹事、関東甲信越地方会評議員）
- 日本心不全学会（代議員、国内交流委員会委員、国際交流委員会委員、健保対策委員会委員）

末永先生が回答にご協力くださっている心不全/心アミロイドーシス専門医グループへのご相談はこちら。

【全国版】
https://e-consult.medii.jp/NewChatRoom?targetgroupid=GRa1820441-60ca-452c-b7aa-c3a10d188ee9
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